Michelská 12a
145 01 Praha 4
tel.: +420 241 480 136
mail: info@acidotechna.cz

Poptávkový list - PODLAHY

Pozn.: Pro chemicky namáhané podlahy použijte prosím poptávkový list pro Izolace proti chemickým vlivům

ODBĚRATEL: (adresa)
Zástupce odběratele:			tel:		fax:
IČO:		e-mail:

PROJEKTANT: (adresa)
Zástupce:			tel:		fax:
e-mail:

Název a místo stavby:
objekt:

Termín provádění prací:
Lhůta provedení:

1.	Požadovaný druh podlah:
	do občanské výstavbyprůmyslová podlaha	(občanská výstavba):	stěrkovádlažba	(dlažba):	keramickáčedičová - pravoúhláčedičová - Tháles
		(průmyslová podlaha):	litástěrkovádlažba

	Požadavky na vlastnosti:	antistatická
		protiskluzná
		hladká
		paropropustná
		pro přímý styk s potravinami
		jiné

2.	Požadovaná barva:
		RAL:

3.	Požadovaná tloušťka vrstvy povrchové úpravy:

4.	Výměry:

5.	Místo provádění
	venkovní prostředípodzemív budově  vytápěné prostorynevytápěné prostory

6.	Izolace proti spodní vodě (zemní vlhkosti)
	anone	pokud ano, uveďte druh izolace:

7.	Jsou chráněné prostory podsklepeny
	anone	pokud ano, popište umístění v objektu:

8.	Typ stavby
	novostavbarekonstrukceoprava	pokud oprava, uveďte původní povrchové úpravy:

9.	Stav podkladu izolovaných ploch:
	nový betonový podkladvyspravený starý betonový potěrzaolejovaný betonbeton s narušeným povrchembeton chemicky znečištěnýstarý polymerbetonstará dlažbavlhký betonjiný podklad	(nový podklad) - tloušťka, třída, výztuž:
		(jiný podklad) - jaký (nutná prohlídka):

10.	Požadavek na dodávku vč. podkladního betonu (tloušťka, třída, výztuž)

11.	Podlaha je spádována
	neano	pokud ano, uveďte kolik %:

12.	Podlaha je odvodněna
	neano  gulevybírací jímka

13.	Mytí vodou
	průběžnědennětýdněméně často
	teplota oplachu:

14.	Tepelný režim
	trvalá teplota:		°C
	nejvyšší teplota:		°C
	nejnižší teplota:		°C
	teplotní změna z:		°C na		°C za		min

15.	Mechanické namáhání
	chůzípojezdemnárazyvibracemiobrusemoplachemjinak	pokud jinak, uveďte jak:

16.	Pojezd koly
	oceltvrdogumaplastpneumatikyjiné	pokud jiné, uveďte druh:

17.	Maximální zatížení
		kg/		cm2

18.	Vzdálenost objektu od skladu:
		m

19.	Výška objektu:
		m

20.	Jiné důležité údaje

21.	Dotazník vypracoval
	jméno:
	tel.:
	e-mail:

V

dne

Na základě tohoto dotazníku Vám bude vypracována a zaslána cenová nabídka.